Что в банковской среде обозначает аббревиатура омс
Перейти к содержимому

Что в банковской среде обозначает аббревиатура омс

  • автор:

Приказ ФФОМС от 09.09.2016 N 169 «О внесении изменений в приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79»

Этот документ в некоммерческой версии КонсультантПлюс доступен по расписанию:

  • по рабочим дням с 20-00 до 24-00 (время московское)
  • в выходные и праздничные дни в любое время

Вы можете заказать документ на e-mail

Тексты документов всегда доступны в коммерческой версии КонсультантПлюс.

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) – лучший помощник здоровью

Страховой полис ОМС — это документ, удостоверяющий право владельца на получение бесплатной медпомощи. Он позволяет записываться на прием к медицинским специалистам, проходить диагностику, вызывать врача на дом, лечиться в стационаре, без оплаты выполнять высокотехнологичную инвазивную терапию.

Что значит ОМС?

Расшифровка ОМС — «обязательное медицинское страхование». Оно охватывает не только всех российских граждан, но и иностранцев, апатридов, находящихся на территории страны. Система финансируется за счет взносов работодателей — юрлиц и индивидуальных предпринимателей за сотрудников, самозанятых. Субъекты РФ выделяют средства для обслуживания несовершеннолетних, пенсионеров, безработных.

Период действия полиса

Срок действия полиса обязательного медицинского страхования законодательно точно не определен, поэтому он действует бессрочно. Исключение составляет временный документ. Он выдается гражданам на период изготовления постоянного и остается действующим не более 45 суток.

  • изменение фамилии, имени, отчества держателя;
  • смена пола;
  • появление нового места постоянной регистрации;
  • сильный износ, не позволяющий идентифицировать информацию;
  • безвозвратная утеря.

Как выдается полис обязательного медицинского страхования

Оформление полиса находится в компетенции страховых компаний. Их полный перечень, в том числе работающих в вашем регионе, опубликован на сайте ФОМС. Выбрав подходящего страховщика, нужно подать заявление в его отделении обслуживания либо через МФЦ (если подобная услуга оказывается).

С собой нужно взять паспорт и СНИЛС. Зарубежным гражданам понадобится документ, подтверждающий факт законного пребывания на территории РФ, — разрешение на временное нахождение в России, виза, миграционная карта, вид на жительство.
Апатридам и беженцам выдается документ, действующий до конца текущего календарного года. Однако он может потерять силу раньше, если лицо лишается права на законное пребывание в РФ.

В день обращения предоставляется временное свидетельство, по которому сразу оказывается медицинская помощь. Оно имеет силу 45 дней — в течение этого времени будет изготовлен постоянный полис.

Оформление ОМС через Госуслуги

Оформление полиса на ребенка

В течение первого месяца жизни новорожденные получают медпомощь по документу одного из родителей. После выдачи свидетельства о рождении законные представители вправе получить для ребенка его собственный полис. Процедура аналогична той, что действует для взрослых, — при себе нужно иметь паспорт мамы или папы, свидетельство о рождении и СНИЛС (при его получении).

Как выглядит полис ОМС нового образца?

В период с 2016 по 2019 годы полис представлял собой бумажный бланк формата А5, выдававшийся гражданам в конвертах с окошком под номер. Затем произошла замена и документ стал предоставляться в виде пластиковой карточки, стилизованной под цвета российского триколора. Вверху лицевой стороны внутри красного обрамления — герб РФ, в нижней части — уникальный идентификационный номер, состоящий из 16 символов. Также карточка содержит чип с информацией о владельце.

На оборотной стороне полиса — номер горячей линии для справок, срок окончания действия, фотография владельца, ФИО, дата рождения, подпись и голограмма, удостоверяющая подлинность документа.

Как узнать номер

Информация о номере документа доступна на портале госуслуг в категории «Документы и данные» и ее подразделе «Здоровье». Здесь можно добавить полис и проверить данные о его прикреплении к медучреждению. В последующем он станет автоматически добавляться в содержание заявлений гражданина на оказание медицинских услуг.

Восстановление в случае утери

Гражданин вправе восстановить документ бесплатно, обратившись в выдавшую его страховую компанию. Так же как при получении нового полиса ОМС, сначала будет предоставлено временное свидетельство, а затем не позднее 45 суток постоянный полис. Если известен номер документа, можно узнать страховщика на портале госуслуг.

При утере сохраняется право обратиться в другую страховую компанию, присутствующую в регионе постоянного проживания. С восстановлением лучше не затягивать, чтобы не ограничивать себя в получении медпомощи.

Регионы действия программы ОМС

Программа действует во всех субъектах РФ. Это означает, что ее участник вправе получить квалифицированную медпомощь в любом населенном пункте России. В регионе проживания обслуживание выполняется в рамках территориальной программы, а за его пределами — по условиям базовой.
В случае переезда в другой регион для постоянного проживания нужно сменить страховщика (если прежний не присутствует в этом субъекте РФ) и прикрепиться к новой медицинской организации. Это позволит получать полный пакет бесплатной медпомощи. Если страховая компания работает в новом регионе, необходимо зарегистрировать полис в его границах.

Виды полисов

  • По состоянию на 2022 год в России действительны видов полиса ОМС. К ним относятся:
  • Бумажный документ на синем бланке формата А5.
  • Универсальная электронная карта, выдававшаяся до начала 2017 года.
  • Пластиковая карточка с электронным чипом.
  • С 1 декабря 2022 г. полис ОМС может быть в виде штрих-кода (в этом случае в регистратуре нужно будет показать паспорт). https://www.asn-news.ru/news/81565

Доступные услуги

Перечень услуг по ОМС включает множество видов медпомощи: от первичного осмотра и наблюдения во время беременности до терапии в условиях стационара и хирургических вмешательств. Граждане вправе без дополнительной платы сдавать анализы и получать отдельные категории лекарств.

Базовая программа предусматривает получение первичной, неотложной медпомощи за пределами стационара (включая доставку пациента в медучреждение). В нее входят специализированная помощь и паллиативный уход за неизлечимо больными.

  • паразитарные/инфекционные болезни (кроме туберкулеза, ВИЧ, половых инфекций);
  • эндокринологические заболевания;
  • патологии крови и кроветворных систем организма;
  • новообразования;
  • заболевания органов слуха, глаз, органов пищеварения, дыхания, кожи, костно-мышечной, мочеполовой систем, кровеносных сосудов;
  • врожденные патологии;
  • хромосомные нарушения;
  • травмы, интоксикации и иные отклонения, вызванные эндогенным/экзогенным воздействием;
  • патологии при беременности и др.

Помощь при отсутствии документа

Медпомощь больным должна оказываться даже при отсутствии полиса ОМС на момент обращения. В таком случае медицинская организация должна направить в ТФОМС ходатайство об идентификации для проверки сведений и получения финансирования. Для этого пользователь должен знать номер и персональные данные.

В больнице не имеют права отказать в обслуживании младенцам до одного года даже при отсутствии у законных представителей постоянной регистрации. Не вправе получить отказ беременные женщины — для них должны быть открыты любые женские консультации и перинатальные центры.

Внимание! Экстренная и неотложная помощь без ограничений доступна абсолютно всем, даже если человек не подключился к программе.

Что не включается в программу

  • вакцинация вне обязательных государственных программ;
  • манипуляции в рамках нетрадиционной медицины, гомеопатии;
  • лечение в санаториях, на курортах (за исключением пенсионеров и детей с патологиями);
  • косметологическая помощь;
  • зубное протезирование;
  • пребывание в палатах повышенного уровня комфорта (с улучшенным питанием, персональным уходом и др.).

Права пациентов

  • выбирать самостоятельно либо через законного представителя лечащего специалиста;
  • требовать от врачей защиты персональных данных;
  • получать компенсацию от страховщиков и медучреждений при невыполнении/ненадлежащем выполнении услуг медицинского характера;
  • получать от ТФОМС и медицинских организаций точные сведения о качестве и условиях выполняемых процедур;
  • требовать защиты законных прав и интересов в соответствии с действующими нормами.

Преимущества и недостатки программы

  • медпомощь на всей территории России;
  • возможность самостоятельного выбора страховщика, медучреждения и врача;
  • право на обращение за помощью в муниципальную либо частную организацию при условии их участия в программе;
  • помощь страховых компаний в контроле качества медицинских услуг и защите нарушенных прав клиентов.
  • ограниченное количество медуслуг (особенно в сравнении с ДМС);
  • низкий уровень фактической защищенности больных при ошибках и халатности медработников;
  • в целом невысокое качество из-за нехватки финансирования и квалифицированных специалистов;
  • не всегда полное покрытие заявленных услуг.

Законодательные изменения

С 1 января 2022 года начал действовать указ Президента РФ, который регламентирует хождение на территории страны полиса ОМС на бумажном носителе и в виде штрих-кода (графических сведений в закодированной форме). Сведения будут находиться в специальном реестре застрахованных лиц, информацию в него станут вносить сотрудники ТФОМС.

Первого декабря 2023 года введён цифровой полис обязательного медицинского страхования. Он позволит гражданам пользоваться медпомощью при предъявлении документа, идентифицирующего личность. Все сведения будут размещены в обновленной информационной системе.

Полисы обязательного страхования мобилизованных граждан с даты призыва прекращают действие, так как те находятся под защитой другого закона. Он страхует здоровье и жизнь военнослужащих.

ЧТО ТАКОЕ СМО?

Страховая медицинская организация (СМО) – это компания, выполняющая функции страховщика в системе обязательного медицинского страхования и осуществляющая контроль за полнотой и качеством оказываемых медицинскими учреждениями услуг.

Страховые компании обязаны :

– информировать застрахованных лиц о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, о праве граждан на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц;

– контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи;

– выдавать застрахованным лицам полисы ОМС;

– рассматривать обращения и жалобы граждан, принимать по ним меры.

В случае нарушения ваших прав при получении медицинских услуг вы всегда можете обратиться за консультацией по телефону или написать заявление (жалобу) в свою страховую компанию. Наименование СМО, в которой вы застрахованы, указано на вашем полисе ОМС.

В настоящее время в Оренбургской области работают 4 страховые компании:

Оренбургский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в связи с объединением компаний в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в «ВТБ Медицинское страхование» и «РОСНО-МС»);

Филиал ООО «СК «ИНГОССТРАХ-М» в г. Оренбург;

Филиал АО «МАКС-М» в г. Оренбурге;

Филиал ООО «Капитал МС» в Оренбургской области (в связи с изменением названия в данной СМО также обслуживаются граждане, ранее застрахованные в ООО «РГС-Медицина»).

РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ Текст научной статьи по специальности «Экономика и бизнес»

обязательное медицинское страхование / реформа / страховые медицинские организации / ФФОМС / федеральные медицинские организации. / compulsory medical insurance / reform / medical insurance organizations / FFOMS / federal medical organizations.

Аннотация научной статьи по экономике и бизнесу, автор научной работы — Головань С.А., Десятниченко К.В., Шмакова А.Н.

В статье рассматривается содержание обязательного медицинского страхования, его роль, цели и история его развития до настоящего времени. Анализируются основные положения вступивших в силу поправок в закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сравниваются полномочия участников системы и оценивается влияние изменений в законе на финансовые показатели страховых компаний.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по экономике и бизнесу , автор научной работы — Головань С.А., Десятниченко К.В., Шмакова А.Н.

Актуальные проблемы финансирования, учета и контроля в системе обязательного медицинского страхования

Состояние и проблемы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации
СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ПРИМЕРЕ РОССИИ И ФРАНЦИИ
Повышение эффективности функционирования региональных систем медицинского страхования
Формирование системы обязательного медицинского страхования населения России
i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

REFORMING THE SYSTEM OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE IN RUSSIA

The article examines the content of compulsory health insurance, its role, goals and the history of its development to date. The main provisions of the amendments to the law «On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation» that have entered into force are analyzed, the powers of the system participants are compared, and the impact of the changes in the law on the financial performance of insurance companies is assessed.

Текст научной работы на тему «РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ»

РЕФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В

к.э.н., доцент Научный руководитель Десятниченко К.В.

Иркутского государственного университета путей сообщения

Иркутского государственного университета путей сообщения

REFORMING THE SYSTEM OF COMPULSORY HEALTH INSURANCE IN RUSSIA

PhD in Economics, docent Supervisor Desyatnichenko K., student of the Irkutsk State Transport University

student of the Irkutsk State Transport University

В статье рассматривается содержание обязательного медицинского страхования, его роль, цели и история его развития до настоящего времени. Анализируются основные положения вступивших в силу поправок в закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», сравниваются полномочия участников системы и оценивается влияние изменений в законе на финансовые показатели страховых компаний.

The article examines the content of compulsory health insurance, its role, goals and the history of its development to date. The main provisions of the amendments to the law «On Compulsory Health Insurance in the Russian Federation» that have entered into force are analyzed, the powers of the system participants are compared, and the impact of the changes in the law on the financial performance of insurance companies is assessed.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, реформа, страховые медицинские организации, ФФОМС, федеральные медицинские организации.

Keywords: compulsory medical insurance, reform, medical insurance organizations, FFOMS, federal medical organizations.

Распространенной и порой необходимой услугой в жизни большинства людей является страхование. Предостеречь себя и защитить свою семью от непредвиденных расходов можно заранее. Именно эта услуга позволяет подготовиться к неожиданным ситуациям и не беспокоиться о поиске финансовых средств в момент их происшествия. Страховая компания берет на себя все обязанности по возмещению потерь.

Страховая система России довольно разнообразна, она обеспечивает население всевозможными способами защиты от нежелательных обстоятельств, включает добровольное и обязательное страхование. Обязательное социальное страхование предоставляет гражданам Российской Федерации минимальную страховую гарантию от социальных рисков, независимо от социального статуса, уровня дохода, места жительства и состояния здоровья и

осуществляется в соответствии с законодательством РФ.

Медицинское страхование сегодня — одно из основных направлений системы охраны здоровья населения Российской Федерации, которое служит юридическим гарантом реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

История развития медицинского страхования в России

Первое упоминание о государственном финансировании медицинского обслуживания населения в России датировано концом 17 века. С 1701 года Монастырский приказ начал выделять денежные средства на больницы, содержание докторов в сфере государственного здравоохранения, помощь бездомным и нищим, а также выплату «вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей» [3].

Социальное страхование в России начало зарождаться лишь в 18 веке. На первых капиталистических предприятиях стали появляться общества взаимопомощи, созданные рабочими без участия работодателей. Бюджеты этих обществ формировались из регулярно вносимых взносов участников. Рабочим в случае утраты трудоспособности выплачивалась денежная компенсация, а в случае гибели — их семьям. Именно этот принцип послужил основой первых больничных касс, появившихся только во второй половине 19 века.

В нашей стране датой рождения страховой медицины считается 23 июня 1912 года. В этот день III Государственная Дума приняла пакет законов, который завершил формирование системы страхования рабочих. Направление, заданное П.А. Столыпиным, ознаменовало начало масштабной социальной реформы [5]. Закон от 1912 г. состоял из 286 статей, которые, с одной стороны, регламентировали социальное обеспечение рабочих в связи с несчастным случаем и болезнью, а с другой, представляли организационную сторону развивающейся страховой отрасли.

В советский период существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, поэтому необходимость медицинского страхования отсутствовала. Здравоохранение полностью содержалось за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий. В связи с меняющимися экономической и политической ситуациями в нашей стране государственное обеспечение медицинской помощи населению стало невозможным. Поэтому вновь возникла потребность в существенном реформировании всей системы социального страхования и возрождении медицинского страхования. Вследствие чего в 1991 году был принят закон РФ «О медицинском страховании граждан», которым было введено обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Базовый принцип -обеспечение граждан равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи начал действовать с 1993 г. [4].

К настоящему моменту времени в системе медицинского страхования накопилось немало проблем, которые требуют решения в связи с неудовлетворенностью среди населения качеством и доступностью медицинской помощи. Решением проблемы, направленным на реформирование ОМС в рамках доступности оказания медицинских услуг, стал Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. № 430-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [13].

В нашей стране обеспечение социальной защиты интересов населения в области здравоохранения основывается на базовой программе обязательного медицинского страхования, толкование которой содержится в ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ

(ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [12]:

1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

Цели медицинского страхования и государственной политики в области здравоохранения схожи — достижение высокого уровня здоровья населения при помощи профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и поддержание здоровья. Поэтому «основополагающим принципом осуществления медицинского страхования следует считать принцип страхования здоровья, а объектом страхования — здоровье граждан, материализуемое в денежных, имущественных их затратах на медицинскую помощь с целью предотвращения заболеваемости, восстановления и поддержания здоровья» [11].

В связи с чем роль медицинского страхования заключается в:

а) передаче рисков, угрожающих жизни и здоровью человека, страховым компаниям, которые компенсируют затраты на восстановление и поддержание здоровья;

б) экономической заинтересованности всех участников страховых отношений в предупреждении рисков, связанных с причинением вреда здоровью, и в осуществлении мер превентивного характера.

Стоит отметить, что специфика медицинского страхования заключается в том, что выплата страхового возмещения осуществляется в виде услуги, не оказывается материальная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, предоставление которых не дифференцировано (независимо от социально-статусных различий).

Система медицинского страхования вносит существенный вклад в социальное и экономическое благополучие населения страны, защищая права застрахованных и управляя рисками, связанными с возникновением расходов на оказание медицинской помощи. Именно поэтому вопросы совершенствования регулирования медицинского страхования остаются столь актуальными.

Новый закон о реформе системы ОМС внёс следующие изменения. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) переданы полномочия страховщиков по контролю

и финансированию медицинской помощи, предоставляемой федеральными медицинскими организациями. Теперь Минздрав России, а не ФОМС будет устанавливать нормативы объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медорганизациями, а также нормативы финансовых затрат на единицу предоставления такой помощи [6]. ФФОМС напрямую будет производить расчёты за медицинскую помощь, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления такой помощи федеральными медицинскими организациями, а также займется предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью застрахованного лица.

Законодательно меняется механизм оплаты медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС. В бюджете фонда будут обособлены средства на финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС. Речь идет о медпомощи, которую оказывают застрахованным лицам медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС. Отразнм данные изменения на рисунке 1.

Изначально предполагалось уменьшить финансирование расходов страховых компаний на ведение дела вдвое и установить тариф 0,5-1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. Однако Счётная палата Российской Федерации, проанализировав поправки в данный закон, высказала опасения по поводу возникновения рисков, которые могут повлечь предлагаемые изменения [1]. По её мнению, такое решение несет риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости, а также риски ненадлежащего исполнения страховыми организациями своих полномочий в сфере ОМС, в том числе по контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных лиц. В результате чего в новой редакции в ст. 38 п. 18 обозначено, что «Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам».

Рисунок 1. Реформа ОМС: что изменилось

Представим основные изменения полномочий и функций участников системы обязательного медицинского страхования в таблице 1.

Территориальным фондам ОМС передано полномочие страховщика по проведению медико-экономического контроля оказания медицинской орга-

низацией медицинской помощи. Данное нововведение, по мнению многих экспертов, может снизить эффективность и независимость контроля. Поскольку суммы от экономии целевых средств при применении санкций к медицинским организациям не приводят к увеличению средств, выделяемых на содержание территориальных фондов. Ранее 10%

от сэкономленных целевых средств поступали в страховые медицинские организации, в чём и заключалась их экономическая мотивация к тщательному проведению медико-экономического контроля. Помощник министра здравоохранения А.В. Кузнецов с этим не согласен и утверждает, что к проведению экспертизы качества медпомощи привлекаться независимые эксперты, включенные в

федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи. Однако как в законопроекте, предполагавшем создание данного реестра, так и в проекте бюджета ФФОМС на 2021-2023 гг. данных об источнике его финансирования не обнаружено. В связи с этим Счетная палата отмечает, что создание новых информационных ресурсов может привести к дополнительным бюджетным расходам.

Сравнительная характеристика полномочий участников системы ОМС [12]

Участники системы ОМС Полномочия, перешедшие к другой стороне Новые полномочия

Российская Федерация Финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти

Субъекты Российской Федерации Осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную федеральными и медицинскими организациями, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 ФЗ № 326-ФЗ

Минздрав России — утверждение методики расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи; — установление порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения; — установление требований к структуре и содержанию тарифного соглашения

Федеральный фонд ОМС — установление порядка осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам; — установление требований к структуре и содержанию тарифного соглашения — возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью; — ведение единого реестра медицинских организаций; — ведение единого реестра экспертов качества медицинской помощи; — использование средств нормированного страхового запаса для федеральных медицинских организаций

Территориальные фонды Использование средств нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в соответствии с п.7.1) ч.2. статьи 20 ФЗ № З26-ФЗ применительно к федеральным медицинским организациям — получение от Федерального фонда данных персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, федеральными медицинскими организациями в соответствии с пунктом 11 статьи 5 ФЗ № 326-ФЗ; — осуществление медико-экономического контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Страховые медицинские организации — осуществление медико-экономического контроля в рамках реализации территориальных программ ОМС; — осуществление оплаты медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС;

Отметим также некоторые положительные моменты, которые привнесло данное изменение [2]:

— унифицированы требования при проведении медико-экономического контроля на территории субъекта РФ (ранее разные страховые медицинские организации выдвигали различные требования, например, при трактовании положений нормативных правовых актов);

— страховые медицинские организации избежали риска санкций со стороны территориального фонда при наличии нарушений, допущенных ими в ходе проведения медико-экономического контроля.

Финансовое положение страховщиков в рамках нового закона может измениться в связи с:

— уменьшением средств на ведение дела до 0,81,1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам;

— потерей средств из-за передачи полномочия осуществления медико-экономического контроля территориальному фонду;

— исключением возможности увеличения собственных средств за счёт средств, поступивших из федеральных медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В результате финансовое обеспечение страховых медицинских организаций значительно сократилось, они потеряли значимый источник собственных средств. В пояснительной записке к проекту федерального закона «О внесении изменений в федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указано, что «уменьшение размера средств, предоставляемых страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, позволит высвободить средства обязательного страхования в объеме до 6,8 млрд. рублей к

2023 году, которые могут быть направлены на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования» [10]. Однако из-за увеличения размера тарифа до 0,8-1,1% реальная экономия средств будет значительно меньше заявленной.

Изменения в системе ОМС в отношении страховых медицинских организаций на этом не прекращаются. По поручению Президента РФ Правительство РФ с участием Банка России и некоммерческой организации «Всероссийский союз страховщиков» обязуются представить предложения о необходимости уточнения полномочий страховых медицинских организаций с учетом принятия Федерального закона N 430-ФЗ [9].

Рассмотрим финансовые показатели страховой компании «СОГАЗ-Мед» и предположим, какое влияние данная реформа окажет на эту страховую медицинскую организацию.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — одна из крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации, специализирующихся на осуществлении обязательного медицинского страхования. Компания была образована в 1998 г. На данный момент в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» застраховано 42 428 774 человека.

Основными задачами данной страховой компании в системе ОМС являются:

— защита прав застрахованных в компании граждан на получение бесплатной медицинской помощи;

— контроль качества и сроков оказания медпомощи;

— своевременное информирование застрахованных по вопросам системы ОМС.

На основе консолидированного отчёта страховой компании «СОГАЗ-Мед» отразим основные финансовые показатели её деятельности за 20192020 гг. на рисунке 2.

Рисунок 2. Показатели финансовой отчетности за 2019-2020 гг., тыс. руб. [8]

Данные таблицы показывают, что за период с 2019 по 2020 года в страховой компании наблюдается тенденция к увеличению показателей финансовой отчетности, исключение составляют расходы по операциям в сфере обязательного медицинского страхования.

Мы видим, что чистая сумма заработанных премий выросла с 334222 тыс. руб. до 573966 тыс. руб., рост составляет 73,7%. Но в тоже время увеличилась чистая сумма понесенных убытков с 281214 тыс. руб. до 607122 тыс. руб., то есть на 115,9%. Данное изменение возможно, во-первых, из-за роста числа застрахованных за рассматриваемый период, а во-вторых, из-за увеличения частоты наступления страховых случаев в 2020 г.

Комиссионный доход, полученный по программе обязательного медицинского страхования и доход от штрафных санкций по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к медицинским организациям выросли на 73,1% и 42,2% соответственно. Комиссионный доход является вознаграждением страховой медицинской организации за оказание услуг застрахованным по программе обязательного медицинского страхования. Ранее комиссионный доход включал в себя средства в размере от 1 до 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. А доходы от штрафных санкций представляют собой средства, полученные по результатам проверки ка-

чества оказания медицинских услуг, предоставленных медицинскими организациями в ходе медико-экономических экспертиз.

Административные и прочие операционные расходы, включающие оплату труда, аренду, приобретение и обслуживание транспорта, выплату дивидендов, расходы по инвестициям, рекламу, обучение персонала, расходы на страхование, штрафы, пени, неустойки и др., выросли в 1,5 раза по сравнению с 2019 годом. А прибыль за анализируемый период выросла более чем в 2 раза.

По нашему мнению, реформа в больше степени окажет влияние на комиссионный доход и доходы от штрафных санкций по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к медицинским организациям, а именно уменьшит их значение в результате исключения страховых медицинских организаций из взаимоотношений с федеральными медорганизациями. Норматив на ведение дела по программе ОМС снижен до 0,8-1,1%, а также полномочие по проведению медико-экономических экспертиз утратило силу для страховщиков. Это в достаточной степени отразится на их прибыли в сторону понижения. У страховых компаний появится необходимость более грамотно планировать свою расходную часть.

Разумеется, реформа в системе здравоохранения повлекла за собой широкое общественное обсуждение.

В эффективности нововведённого принципа

контроля сомневается депутат Госдумы Денис Парфёнов. Он утверждает, что, поскольку ФФОМС распоряжается огромными суммами денежных средств, данное изменение может сделать его работу еще менее прозрачной. Депутат также намекает, что деньги могут не дойти до больниц, а задержаться в фонде.

Всероссийский союз страховщиков во главе с руководителем Игорем Юргенсом высказал опасения в письме президенту. ВСС прогнозирует, что возврат к «сметно-распределительной системе» создаст угрозу финансовой устойчивости страховщиков и частных клиник в ОМС, причём некоторым придётся уйти с рынка. Ожидается также падение качества и доступности медпомощи, рост бюрократизации и коррупции, а также нарастание социальной напряжённости в регионах. Игорь Юргенс напоминает в письме президенту, что страховщики по результатам проверок возвращали в бюджет не менее 12 млрд. рублей.

В заключение отметим, что данная реформа стала очередным шагом на пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования с целью её соответствия нынешним условиям современной жизни.

По нашему мнению, новый подход, связанный с предоставлением специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой напрямую из федерального фонда, может породить неравные возможности получения медицинской помощи для разных категорий пациентов. При этом страховые медицинские организации объявлены «лишним» звеном в отношении контроля и финансирования медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Формирование тарифов для федеральных и иных медицинских организаций будет происходить по-разному, вследствие чего может складываться их несправедливое неравенство.

Реальная экономия от сокращения функций страховых медицинских организаций, а также норматив на ведение дел, будет не слишком значительной как из-за передачи соответствующих функций Федеральному или территориальным фондам ОМС, так и в связи с тем, что сокращение норматива на ведение дел оказалось не столь значительным, как предполагалось.

Кроме того, пациенты столкнуться с проблемой неопределенности при обращении в случае оказания ненадлежащего лечения. Ранее при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи пациенты могли обратиться в свою страховую компанию. Теперь же некоторым их них придется освоить еще один канал подачи жалоб, который, к тому же, территориально удален от ряда регионов по сравнению с региональными страховыми организациями.

1. Заключение на проект федерального закона № 1027750-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (утв. 13.09.2020)

2. Кадыров Ф.Н. Оценка причин и последствий масштабных изменений в нормативно-правовом регулировании системы обязательного медицинского страхования в 2021 году : аналит. доклад / Кадыров Ф.Н., Обухова О.В., Ендовицкая Ю.В., Базарова И.Н., Чилилов А.М. — М. : ЦНИИОИЗ, 2021. 81 с.

3. Качаева Т.М. Исторические аспекты становления страховой медицины / Т.М. Качаева, А.А. Дей // ТМЖ. — 2015. №1 (59). С.96-100. URL: https ://cyberleninka. ru/article/n/istoricheskie -aspekty-stanovleniya-strahovoy-meditsiny (дата обращения: 01.06.2021).

4. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник / Ю.П. Лисицын. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 512 с.

5. Номоконова З.П. Развитие медицинского страхования в истории Российского государства / З.П. Номоконова // Государственная власть и местное самоуправление. — 2011. № 7. С. 12. URL: https://elibrary.ru/item.asp?id=16546904 (дата обращения: 01.06.2021).

6. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации. URL: https://minzdrav.gov.ru/ (дата обращения: 01.06.2021).

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Официальный сайт Счётной палаты Российской Федерации. URL: https://ach.gov.ru/ (дата обращения: 01.06.2021).

8. Официальный сайт АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». URL: https://www.sogaz-med.ru/ (дата обращения: 01.06.2021).

9. Поручение Президента РФ от 12 декабря 2020 г. «Перечень поручений по вопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования»

10. Пояснительная записка «К проекту Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и отдельные законодательные акты Российской Федерации»

11. Русакова О.И. Медицинское страхование : учеб. пособие / О.И. Русакова, Е.М. Хитрова, Н.Н. Абашин, А.А. Коршунова — Иркутск : Изд-во БГУ, 2016. — 95 с.

12. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

13. Федеральный закон от 8.12.2020 г. N 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *